深夜，一份泛着冷光的保险合同在办公桌上被反复推敲，白纸黑字间暗藏玄机——当保险公司咬定“自身疾病”既非“意外事故”也非“职业性疾病”时，当事人因晦涩的合同条款眉头紧锁。一桩看似铁板钉钉的保险拒赔二审案件，却因代理律师笔尖划出的两道数学符号（∪与∩）逆转乾坤。
一、案件背景
2022年7月上海某保安服务有限公司（以下简称“保安公司”）为其雇员投保了平安保险的雇主责任险。保险期间，雇员刘某在夜班期间突发疾病死亡，被劳动保障局依据《工伤保险条例》第十五条第一款认定为“视同工伤”。保安公司依法承担赔偿责任后，依据保险合同向保险公司索赔100万元，却遭拒赔。保险公司主张：刘某的死亡系自身疾病所致，既非“意外事故”，也非“职业性疾病”，不符合保险责任条款。一审法院采纳保险公司观点，判决保安公司败诉。
保安公司不服上诉，二审中代理律师考虑在用语法逻辑和一般解释没有说服一审法院的基础上，再以同样理由也难以说服二审合议庭，进而改用数学逻辑重构条款解释方法，终获二审法院改判。
二、争议焦点
1.保险责任范围如何界定？
保险合同第三条原文约定：在保险期间，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四、十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本保险合同约定负责赔偿。
保险公司认为：本案中雇员刘某系突发“疾病”死亡，并非遭受意外事故或者患与工作相关的国家规定的职业性疾病，因此不是保险责任范围。
被保险人认为：按照语法归纳后，该条款的意思如下：
（在保险期间，被保险人的）雇员（在其雇佣期间因）从事（保险合同所载明的被保险人的）工作（而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所）致伤、残或死亡，（符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四、十五条规定）可认定为工伤的，（依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，）保险人（依照本保险合同约定）负责赔偿。
缩句后应为：雇员从事工作致伤、残、死亡可认定为工伤的，保险人负责赔偿。
被保险人认为：本案保险合同第三条约定的前半部分：“雇员（在其雇佣期间因）从事（保险合同所载明的被保险人的）工作（而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所）致伤、残或死亡”与后半部分“（符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四、十五条规定)可认定为工伤的”并非同时满足关系，因为如果要求同时满足必须两个条件存在交集，如果这两个条件本身并不存在交集，就不存在同时满足的可能。
核心争议：条款中的“意外事故/职业病”与“符合工伤认定”是交集关系（需同时满足）还是并集关系（符合工伤即赔付）？
2.免责条款是否生效？
保险公司以“自身疾病免责”为由拒赔，但能否证明已履行明确说明义务？
三、代理意见：数学逻辑破局法律争议
焦点一：用“交集”与“并集”拆解条款逻辑
1.保险公司的逻辑矛盾
代理律师认为：若按保险公司主张的“并列关系”，即雇员需同时满足“意外事故/职业病”和“符合《工伤保险条例》第十四、十五条工伤认定”。但，《工伤保险条例》第十五条（视同工伤）包含的情行如“突发疾病48小时内死亡”等，与“意外事故/职业病”无任何交集，条款若要求同时满足，第十五条的存在将毫无意义，显属逻辑矛盾。
图示如下：
2.被保险人的逻辑重构
代理律师将条款拆解为：前半段“意外事故/职业病”是对工伤的一般定义，后半段“符合第十四、十五条”是承保标准。这种定义跟《工伤保险条例》中工伤定义一致的。
因此本案保险责任范围=A：意外事故/职业病∪B:第十四条工伤∪C：第十五条视同工伤。
刘某的死亡符合C视同工伤特殊情况，无需与A“意外事故/职业病”重叠，直接触发赔付。
焦点二：免责条款的“说明义务”漏洞
保险公司虽对免责条款加粗处理，但未提供证据证明已向投保人充分解释其法律后果，未尽到明确说明义务，故免责条款不产生效力。
四、法院裁决：数学逻辑说服法官
二审法院采纳了代理律师提出的保险合同责任范围如果是并列关系的“交集逻辑”是错误的且免责条款无效的观点：
1.条款解释的数学化论证
若按保险公司解释，第十五条将因与“意外事故/职业病”无交集而丧失意义，违背合同目的。
采用“格式保险合同有利于被保险人”的解释规则，认定“符合工伤即赔付”。
2.免责条款无效
保险公司没有证据证明已经充分履行说明义务，免责条款不能约束保安公司。
五、判决结果
改判平安保险上海分公司赔偿100万元，平安保险总公司承担补充责任。
六、案例启示
1.格式合同的解释规则：条款歧义时，应优先保护被保险人利益。
2.跨学科思维的威力：数学逻辑的引入，让抽象法律争议具象化，成为逆转案件的关键。
3.保险公司的合规警示：免责条款须有证据证明“说明到位”，否则形同虚设。
七、结语
这场胜诉不仅是法律的胜利，更是逻辑与智慧的胜利。当法律争议遇上数学思维，真相与正义终在“并集”中浮现。
附判决书原文如下：
本文作者：申浩律师事务所高级合伙人陶国南律师
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