保险合同发生纠纷，大多始于保险公司在保险理赔过程中的惜赔、拖赔、拒赔等行为。由于保险公司这些行为导致投保人购买保险合同的目的不能实现，进而产生法律纠纷。保险合同不同于普通的民商事合同，有自己特有的属性和纠纷处理方式。本文从保险理赔处理流程视角出发，探析保险理赔纠纷的法律实践解决思路，通过确立相对标准化的保险理赔纠纷处理流程，尝试降低保险案件处理的错误、遗漏和风险，提高保险案件处理结果的可预测性。
无论财产保险，还是人身保险，基本的理赔流程大同小异，可以概括为：
（1）向保险公司报案
（2）固定事故现场证据
（3）保险公司调查
（4）提供保险理赔资料
（5）保险公司定责定损
（6）作出赔付或者拒赔决定
本文不区分具体保险险种，以实际解决保险理赔纠纷为目的，以保险理赔流程处理为视角，对保险理赔流程每一节点进行法律介入，通过前置法律程序，保障保险理赔最终效果，从而维护保险合同各方当事人合法权益。
一、保险合同中的各种“人”
保险合同中的各种“人”对于保险理赔的处理有着不同影响作用，为明确各自作用和后续理赔流程的顺利进行，需要对保险合同中的各种“人”进行说明和阐述。
1.投保人和保险人
这是一对概念，构成了保险合同的当事人。保险法第十条规定投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。简单理解，投保人是交纳保险费的人，保险人是承担保险责任的人。
2.被保险人
被保险人是保险合同关系人。保险法第十二条规定被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。
被保险人是保险合同保障的对象，其基于保险合同的约定，享有向保险人请求赔偿或给付保险金。当被保险人与投保人为同一人时，其即是保险合同主体，也是保险保障对象。
3.受益人
受益人是人身保险合同下的专属概念，人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。人身保险实务中，在以被保险人身事故为给付条件的意外险和人寿保险中，通常会指定受益人。但在目前的保险实践中，很多涉及贷款融资的财产保险合同中也会指定融资债权人为第一受益人，对此操作的理解，当前司法实践众说纷纭。
二、向保险公司报案
考虑到向保险公司报案，是开启保险理赔的第一个动作，实践中大多是由保险事故发生当时的亲历者，通过报案来开启保险理赔程序。
因此，保险事故发生后，被保险人、受益人或被指定的人应当及时向保险公司报案，告知相关事故情况，并根据保险公司指导作出相应减损或证据固定动作。
保险公司收到报案后，一般会指定具体经办人员，对接和具体处理保险理赔事宜。此阶段理赔流程，应当着重注意以下问题：
1.保险合同内容
保险合同是保险理赔的主要依据，需要详细核对和整理从投保到承保全部环节的书面文件，包括但不限于投保过程邮件、电话、微信短信记录，投保单、网络投保界面，保险单、保险条款，保险费发票、保险费缴费记录等可以证明保险合同内容的全部材料。
通过上述资料，全面梳理保险合同内容，详细了解保险合同的效力、承保范围、除外责任，评估保险事故发生与保险合同承保范围的匹配度，对保险事故作初步法律分析。
2.保险事故经过
保险事故相关亲历者应当及时回忆保险事故发生的全过程，并配合搜集保险事故发生的相关证据材料。
着重从保险事故发生的时间、地点、人物、环境、原因、经过、结果等几个方面归纳保险事故发生的基本事实，以便初步评估保险责任，为后续保险理赔处理奠定事实基础。
3.向保险公司报案
经过全面了解保险合同内容，归纳保险事故事实经过后，需要选择合适时间向保险公司报案，开启正式保险理赔流程。通过保险公司的官方客服电话或保险公司官方网站在线提交报案申请，是正式要求保险人赔偿或者给付保险金的法律动作，同时应当保存好相应的报案记录，例如短信、网页截屏等证据资料。
4.报警
结合保险事故发生的实际情况，并根据保险合同的承保责任，初步评估是否需要报警处理。一般对于涉及交通事故、人身伤亡或盗窃等情形，尤其是意外险、车险、财产损失以及各类责任保险等涉及人身伤亡和财产丢失的保险险种，应当及时报警，将事故经过情况通过报警进行第三方固定，并尽可能取得相应的报警记录和书面材料。
三、固定现场证据
报案后，保险公司通常也会告知报案人注意保护现场，固定相关证据资料等内容。保险事故发生后，作为第一现场的亲历者，必须及时采取有效措施取得保险事故发生的第一手证据资料，为后续理赔做好准备。
被保险人、受益人，他们指定、委托或安排的其他人员，在保证自己安全的前提下，应当按照从整体到局部的顺序进行拍照或录像取证。整体的照片或视频要从宏观角度记录保险事故的现场情况，例如道路的路名、建筑物的外观、房屋的名称、事故发生位置的标志性建筑物等；局部照片要有细节、有数量、有具体名称、有损失的细节程度等内容。
同时应当即刻搜集现场证据资料，例如身份证明、各类清单、票据、事故证明等。要配合完成事故现场的减损和损失清点工作，对于人身损害类保险，需要保留好相关医疗费票据、检查报告、医疗病例、诊断证明等资料。
四、保险公司现场调查
通常，向保险公司报案后，保险公司会根据承保险种、损失严重程度等，评估是否需要派员前往现场勘验或调查。
对于保险公司决定派员前往现场勘验和调查的案件，被保险人或受益人应当本人或安排合适的人选配合保险公司完成现场勘验，并接受保险公司现场工作人员询问。
对于损失重大的财产类保险事故和伤亡严重的人身损害类保险事故，保险公司派员前往现场调查是为了详细了解保险事故原因、事故经过以及损失情况；在接受保险公司人员询问前，被保险人或受益人本人或其委托人和安排的其他人员，可以选择接受律师等专业人士的法律辅导，提前熟悉接受询问的要点和有关注意事项，避免因回答不当或错误回答导致理赔结果不好。
五、提供保险理赔资料
保险公司经过现场勘验调查后，理赔经办人员会向被保险人或受益人出具理赔资料清单，要求提供理赔资料，配合完成理赔工作。
主要的保险理赔资料分五大类：
（1）主体资格类，即被保险人或受益人的身份信息，例如企业类的公司营业执照、法定代表人身份证明等；个人类的户口簿、身份证、结婚证、居住证、护照等；
（2）保险合同类，主要为投保单、保单、批单、保险条款等，现在很多保单为电子形式，保险公司可能不要求提供；
（3）事故证明类，主要是第三方出具的事故证明，例如机动车交通事故的事故证明、火灾调查报告、鉴定报告、医疗病例等；
（4）损失证明，例如买卖合同和发票，修复方案和修复费发票，医疗费发票等；
（5）保险公司格式单证，例如理赔申请书、出险通知、赔付协议、权益转让书等。
在向保险公司提供上诉资料前，可以先行模拟保险公司理赔部门对资料进行初步审核，分析保险责任是否成立，评估损失程度多少，初步计算赔付金额多少等。通过模拟保险公司理赔部的理赔行为，可以预估本次保险理赔的结果走向，预判法律风险，从而决定后续采取的进一步措施。
六、保险公司定责定损
保险公司收到上述理赔资料后，具体的理赔经办人员会审核保险责任是否成立，保险责任成立的会进一步确定损失金额，为后续赔付做好准备。
保险责任的核定事关被保险人或受益人能否从保险公司拿到保险金，对于保险责任存在争议的理赔纠纷，应当在前述保险理赔资料提供环节就做好风险评估，并在保险公司确定保险责任前，与保险公司理赔经办人员保持密切联系，必要时向保险公司出具保险责任认定的法律分析报告，争取最大权益。
对于保险公司迟迟不出具责任认定的纠纷，应当及时督促保险公司按照保险法第二十三条、二十四条规定的时效及时出具理赔通知书或保险责任认定书。
七、赔付或者拒赔
1.保险公司确定保险责任后，属于保险责任的，应当按照保险法规定及时支付保险金。如果保险人存在违法不及时支付保险金的情况，需要积极与保险公司沟通，解决保险金支付问题，必要时应当及时采取包括但不限于向监管部门投诉、协商或起诉等方式要求保险公司承担保险责任支付保险金。
2.对于保险公司已经拒赔案件，要及时了解拒赔的真实原因，锁定相关拒赔资料，并结合前述的保险责任风险评估情况，作出保险责任的最终法律分析，如分析结果支持事故属于保险责任，可以选择继续与保险公司沟通协商，或向监管机构投诉，或采取诉讼、仲裁等方式进行案件的一揽子、全流程法律争议解决。
选择继续与保险公司的协商解决的，应当及时与保险公司的理赔部门、法律部门充分沟通，结合案件实际情况出具分析完整的法律意见，努力将争议控制在协商范围。
选择向监管部门投诉解决的，也应当按照监管部门的要求起草内容完整、详略得当、分析准确的说明材料和法律意见，争取将争议控制在非诉讼阶段。
前述方案都无法解决，应当考虑最后的诉讼或仲裁争议解决方式。根据前述沟通和投诉情况，制定详细的案件分析报告、诉讼可行性分析报告、诉讼策略应对报告等详细的应对方案，并整理完整的证据资料，做好提起诉讼的准备工作。
八、结语
保险理赔始于手里有一份保险合同，所以一份与自身实际情况高度契合的保险合同至关重要。保险合同内容与自身情况不匹配、不契合，无法达到购买保险的目的，这也是很多保险拒赔案件产生的根本原因之一。对于保险金额巨大、保险责任涵盖广泛的保险合同，投保人应当寻求专业的保险经纪人或保险律师的帮助，购买与自己风险状况相匹配的保险合同，可以大大减少保险合同纠纷的发生，更好的实现保险合同转移风险的目的。
通过将保险理赔过程划分为几个具体步骤，可以拆分保险理赔的复杂环节，厘清各个环节的法律风险和注意事项，分步骤分阶段的实现保险理赔目标，最终落实保险合同的履行，实现保险的最终目的，完成风险转移落地，为被保险人的生产生活提供合法有效的风险管理手段。
本文作者：申浩律师事务所李晓曦律师
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